ดิฉันได้มีโอกาสอ่านบทความของ รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล หัวหน้าหน่วยพาลลิเอทีฟแคร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ท่านศึกษาเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กมาอย่างยาวนาน อ่านแล้วรู้สึกว่าเข้าใจง่ายและเป็นประโยชน์ ซึ่งจากที่ดิฉันมีประสบการณ์ตรงจึงเข้าใจดีว่าสถานะการณ์เช่นนี้เป็นเรื่องที่หนักหนาสาหัสอย่างมาก จึงขออนุญาตินำมาเผยแพร่โดยมิได้ตัดทอนแต่อย่างใด เพื่อเป็นสาธารณประโยชน์ต่อผู้อ่านทุกท่าน

ช่วงขณะสุดท้ายของชีวิต : ภาวะร่างกายและการดูแล

รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล

การช่วยเหลือผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้จากไปอย่างสงบ นอกจากการให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยทางจิตใจแล้ว การมีความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะทางร่างกาย โดยเฉพาะในช่วงขณะสุดท้ายมีความจำเป็นไม่แพ้กัน เพราะยังมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนหลายประการที่อาจทำให้ความปรารถนาดีของผู้เกี่ยวข้องกลายเป็นการขัดขวางการตายอย่างสงบโดยไม่ได้ตั้งใจ

ผู้ป่วยด้วยโรคที่รักษาไม่หายและอยู่ในระยะสุดท้าย จะต้องเผชิญกับอาการต่างๆ ที่ก่อให้เกิดความไม่สุขสบาย สมรรถนะของร่างกายจะถดถอยลง จนอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ จึงต้องมีผู้ดูแลช่วยในกิจวัตรประจำวันต่างๆ ดังนั้นผู้ป่วยระยะสุดท้ายจึงจำเป็นต้องพึ่งพิงผู้ดูแลที่มีความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้สุขสบาย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และสามารถจากไปอย่างสงบ ไม่ทุกข์ทรมาน

อาการที่มักพบในผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้แก่ ความปวด อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง เบื่ออาหาร ร่างกายซูบผอม หายใจไม่อิ่ม ปากแห้ง ท้องผูก และเมื่อโรคมีการลุกลามมากขึ้น ร่างกายจะเกิดการเปลี่ยนแปลงและมีสภาพถดถอยลงเรื่อยๆ ซึ่งเมื่อถึงจุดที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต การทำงานของอวัยวะในระบบต่างๆ จะเริ่มสูญเสียการทำงานตามหน้าที่

ผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จำเป็นต้องมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย รวมถึงอาการต่างๆ ที่จะทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบายและเข้าใจหลักในการดูแลด้วย

อาการที่มักพบในผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต        

โดยทั่วไปก่อนผู้ป่วยเสียชีวิต การทำงานของอวัยวะรับรู้ต่างๆ จะเริ่มสูญเสียการทำงานตามหน้าที่ ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกหิวอาหารและไม่หิวน้ำ ในระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่รับประทานอาหารเลย การกลืนก็อาจทำได้ลำบาก ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงอย่างมาก จะนอนอยู่ตลอดเวลา เคลื่อนไหวได้น้อยลง สีผิวดูซีด ปากแห้ง ตาแห้ง คางตก หายใจติดขัดมีเสียงดัง เริ่มไม่รู้ตัว ผู้ป่วยบางรายอาจจากไปอย่างสงบ แต่บางรายอาจมีอาการปวด ทุรนทุราย หายใจลำบาก หรือมีกล้ามเนื้อชักกระตุก

การสูญเสียความอยากอาหาร 

ในระยะก่อนเสียชีวิต ผู้ป่วยจะไม่มีความอยากรับประทานอาหาร ทั้งนี้เนื่องจากร่างกายไม่สามารถที่จะย่อยสารอาหาร เพื่อเป็นพลังงานที่จะนำไปใช้ได้ต่อไป โดยทั่วไปผู้ดูแลมักจะวิตกกังวลกับการที่ผู้ป่วยไม่รับประทานอาหาร เนื่องจากเข้าใจว่าจะทำให้ผู้ป่วยไม่มีเรี่ยวแรง ผู้ดูแลมักขอร้องให้แพทย์ให้สารอาหาร ไม่ว่าจะให้ทางสายยางหรือให้น้ำเกลือ  การให้อาหารทางสายยาง อาจทำให้มีท้องอืด เนื่องจากระบบการย่อยอาหารไม่สามารถทำงานได้ อาจอาเจียนหรือสำลักอาหารได้ ผู้ป่วยมักไม่หิวน้ำ อาจจิบน้ำเพียงเล็กน้อยหรือไม่ดื่มน้ำเลย 

ในระยะสุดท้าย ไตของผู้ป่วยจะเริ่มไม่ทำงาน มีปัสสาวะลดลง การให้น้ำเกลืออาจทำให้มีภาวะน้ำคั่ง ทำให้มีน้ำท่วมในปอด มีเสมหะมาก ทำให้หายใจลำบาก ภาวะขาดน้ำจึงเป็นผลดีต่อผู้ป่วยมากกว่าการให้สารน้ำเข้าสู่ร่างกาย ผู้ป่วยอาจมีอาการปากและตาแห้ง จึงควรดูแลทำความสะอาดปากและหาสีผึ้งหรือน้ำมันทาปากไม่ให้แห้ง ส่วนตาควรหยอดน้ำตาเทียม

การสูญเสียความสามารถในการพูดและการมองเห็น

ในระยะสุดท้ายการพูดและการมองเห็นเป็นอวัยวะรับรู้ความรู้สึกที่จะสูญเสียไปก่อน ผู้ป่วยจะสูญเสียการสื่อสาร มองสิ่งต่างๆ อย่างไม่มีความหมาย ผู้ดูแลอาจเข้าใจว่าผู้ป่วยไม่รับรู้อะไรแล้ว แต่ความจริงผู้ป่วยบางราย อาจมีประสาทรับฟังทำงานได้อยู่ และสามารถรับรู้สิ่งที่คนรอบข้างพูดคุย การดูแลจึงไม่ควรร้องไห้ หรือพูดคุยในสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สบายใจ หรือก่อให้เกิดความกังวลหรือความห่วงใย ผู้ดูแลและญาติพี่น้องไม่ควรร้องไห้ฟูมฟาย ควรพูดคุยแต่สิ่งที่ดีๆ เช่น ความดีที่ผู้ป่วยเคยทำ ความรู้สึกดีๆ ที่มีต่อผู้ป่วย

การสูญเสียการได้ยินและประสาทสัมผัส

การได้ยินและประสาทสัมผัสจะเป็นอวัยวะส่วนรับรู้ความรู้สึกที่เสียไปหลังสุด การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย จึงควรเป็นการดูแลผู้ป่วยให้สุขสบาย โดยการใช้สัมผัส การลูบคลำ การนวด เพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย

อาการสับสนกระสับกระส่าย        

อาจเกิดจากสาเหตุหลายอย่าง เช่น ความปวดที่ควบคุมไม่ได้ จึงไม่ควรหยุดยาแก้ปวดทันที กรณีได้ยาแก้ปวดอยู่อาจเพิ่มขนาดให้ผู้ป่วยลดความกระสับกระส่าย แต่อาจมีผลทำให้ผู้ป่วยง่วงซึม การมีปัสสาวะหรืออุจจาระ ซึ่งอาจจำเป็นต้องช่วยสวนปัสสาวะหรืออุจจาระ

บางกรณี อาการกระสับกระส่ายอาจเกิดจากความกลัว หรือยังมีความค้างคาใจที่ยังไม่ได้รับการจัดการ จึงควรพิจารณาถึงสาเหตุให้ถี่ถ้วน และให้การดูแลแก้ไขที่สมควรแก่เหตุ

ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการดังกล่าวได้ แพทย์จึงอาจให้ยาระงับประสาท เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสงบลงเป็นทางเลือกท้ายๆ

อาการอื่นๆ ในผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต        

ในระยะที่ผู้ป่วยสูญเสียความรู้สึกตัวไป  จะเริ่มมีอาการหายใจเสียงดัง การกลืนเป็นไปอย่างยากลำบาก คางตกหย่อนลง  อาการหายใจเสียงดังมักไม่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน แต่มักทำให้ผู้ดูแลวิตกกังวล เกรงว่าผู้ป่วยจะทุกข์ทรมาน การดูแลภาวะหายใจเสียงดัง ควรจัดท่านอนตะแคง ซึ่งจะช่วยให้การหายใจเสียงดังลดลง แล้วใช้ผ้าซับน้ำลายหรือเสมหะที่ข้างกระพุ้งแก้ม หรือดูดเสมหะที่อยู่กระพุ้งแก้มออก ไม่จำเป็นต้องดูดเสมหะในลำคอออก เพราะนอกจากจะไม่ช่วยลดอาการแล้ว ยังกลับทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้น

การให้สารน้ำจำนวนมากในระยะสุดท้ายที่การทำงานของไตผู้ป่วยบกพร่อง อาจเป็นผลเสียมากกว่าผลดี โดยเฉพาะการให้น้ำเกลือ อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะบวมน้ำ และมีเสมหะมากขึ้น การให้น้ำเกลือในผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต จึงเป็นผลเสียมากกว่าผลดี เป็นต้น

หลักการดูแลผู้ป่วยในช่วงก่อนเสียชีวิต       

ผู้ดูแลควรทราบว่าในระยะดังกล่าว ผู้ป่วยจะมีอาการอะไรบ้าง ซึ่งแพทย์ควรพูดคุยให้ผู้ดูแลและญาติทราบก่อน และมีการวางแผนล่วงหน้าว่าจะจัดการกับอาการดังกล่าวอย่างไร เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ดูแลให้น้อยลง

ควรมีการทบทวนยาต่างๆ ที่ผู้ป่วยใช้ เพราะผู้ป่วยในระยะนี้มีการกลืนลำบาก จึงควรให้ผู้ป่วยได้รับแต่ยาที่ช่วยระงับอาการไม่สุขสบายต่างๆ เท่านั้น ยาที่ไม่จำเป็นในระยะนี้ ได้แก่ยาสำหรับโรคเรื้อรังที่ผู้ป่วยใช้ประจำ เช่น ยาเบาหวาน ยาลดไขมัน ยาลดความดัน วิตามินต่างๆ ไม่มีความจำเป็นอีกต่อไป ถ้าผู้ป่วยใช้ยาแก้ปวดอยู่ ไม่ควรจะหยุดยาในทันที แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่แสดงอาการปวด แต่ควรลดขนาดยาลง เนื่องจากระยะสุดท้ายการทำงานของไตจะเริ่มเสื่อมถอยลง

ญาติควรปรึกษาหารือร่วมกับแพทย์ในเรื่องการปรับยา รวมถึงการเปลี่ยนรูปแบบการให้ยา เช่น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนยาเม็ดได้ ต้องเปลี่ยนเป็นยาน้ำ ยาเหน็บทางทวารหนัก แผ่นปะทางผิวหนัง ยาที่ต้องให้ทางหลอดเลือด ควรเปลี่ยนเป็นให้ทางใต้ผิวหนัง กรณีที่ผู้ป่วยได้น้ำเกลือเข้าเส้น ควรลดปริมาณหรือหยุดให้ พร้อมกับยุติการให้อาหาร หรือน้ำทางสายยาง เนื่องจากไม่ก่อเกิดประโยชน์อีกต่อไป แต่ดูแลเรื่องการขับถ่าย ปัสสาวะและอุจจาระ

การดูแลในช่วงนี้ ควรเป็นการดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย จึงให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ ดูแลความสะอาดปาก โดยใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำเช็ดทำความสะอาดในปาก ดูแลตาไม่ให้แห้งโดยหยอดน้ำตาเทียมทุกหนึ่งชั่วโมง พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย ทำกายภาพบำบัด นวดแขนขา เพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อหดเกร็ง ลดอาการปวด

การดูแลครอบครัวผู้ป่วย    

ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต เป็นช่วงที่วิกฤตสำหรับครอบครัว เนื่องจากต้องเผชิญกับความสูญเสียที่กำลังจะเกิดขึ้น จึงควรมีการดูแลครอบครัวผู้ป่วยด้วยเช่นกันเพื่อให้ผ่านวิกฤตนี้ไปได้

แพทย์ควรต้องสื่อสารอธิบายให้ครอบครัวทราบว่า เวลาเหลือน้อยลงเพียงใดแล้ว ภารกิจต่างๆ ของผู้ป่วยที่ยังค้างคาใจอยู่ ควรดำเนินการให้แล้วเสร็จ ควรให้ข้อมูลแก่ครอบครัว ถึงการเปลี่ยนแปลงและอาการต่างๆ ที่อาจพบในช่วงสุดท้าย รวมถึงแนะนำแนวทางการดูแลด้วย

การประคับประคองด้านจิตใจของครอบครัว เป็นสิ่งที่สำคัญ ควรให้คนในครอบครัวทุกคนมีส่วนร่วมในการดูแล มีการพูดคุยเพื่อระบายความรู้สึกที่มีอยู่ให้กันและกันฟัง

ช่วงสุดท้ายของชีวิต       

ช่วงวัน ชั่วโมง นาทีสุดท้ายของชีวิตของผู้ป่วย จะเป็นช่วงที่อยู่ในความทรงจำของครอบครัวไปชั่วชีวิต และการที่ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างไร มีความสำคัญอย่างยิ่งยวดต่อชีวิตที่เหลืออยู่ ของคนอื่นๆในครอบครัว การดูแลที่มีประสิทธิภาพ ที่เข้าอกเข้าใจและอ่อนโยน โดยคำนึงถึงมิติทางกายภาพและจิตใจอย่างเป็นองค์รวมในช่วงระยะก่อนผู้ป่วยเสียชีวิต จึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญเป็นที่สุดที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยทุกคนไม่ว่าจะเป็นแพทย์พยาบาล ตลอดจนครอบครัวญาติมิตรจะต้องเปิดใจรับฟัง เรียนรู้ และปฏิบัติร่วมกัน 

บทสนทนาเรื่อง ภาวะร่างกายและการดูแลในช่วงขณะสุดท้ายของชีวิตในการอบรมเผชิญความตายอย่างสงบ

คุณสุรีย์ ลี้มงคล 

หัวหน้าหน่วยการพยาบาลต่อเนื่อง ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช 

            เมื่อเข้าสู่ระยะสุดท้าย คนไข้จะอ่อนเพลีย กินน้อยลง ทำให้ญาติทุกข์แล้วจะไปกดดันให้คนไข้กิน คนไข้จะบอกเองเลยว่า ถ้าไม่กินข้าวไม่ปวด แต่กินข้าวแล้วปวด แต่ญาติจะรู้สึกว่าไม่กินไม่ได้ ต้องทำความเข้าใจว่าให้เขากินเมื่ออยากจะกิน อย่าบังคับ ไม่จำเป็นต้องกินสามมื้อ ถ้าคนไข้ปากแห้ง อาจจะเอาสำลีชุบน้ำไปหยอด การใส่สายจะไปเพิ่มความทรมาน อย่างแม่ของตัวเอง ทั้งๆ ที่พูดว่าไม่ให้ใส่สาย แต่พอแม่ทานไม่ได้ เราเป็นคนไปบังคับเองว่าให้สายเพื่อให้อาหาร แล้วเรารู้เลยว่าพอใส่อาหารเข้าไปแล้ว จะไม่ย่อย จะอืดและทุกข์มากกว่าตอนที่ไม่ใส่ด้วยซ้ำ

นายแพทย์พัชรพล พงษ์ภักดี 

โรงพยาบาลนครปฐม

            ในกรณีการตายอย่างช้าๆ เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง หรือไตวายเรื้อรัง คนไข้มะเร็งเกินครึ่งจะมีความปวดร่วมอยู่ด้วยเสมอ แต่การทนความปวดขึ้นอยู่กับบุคคล ไม่เท่ากัน เรามักจะคิดว่าการทนต่อความปวดอย่างมีสติได้จะนำไปสู่สิ่งที่ดีกว่า แต่ครูบาอาจารย์บางท่านบอกว่าเราสามารถลดความปวดได้ เพื่อไม่ให้ใจเราหวั่นไหวจนไม่อาจตั้งมั่นอยู่ในความรู้สึกที่ดีได้ การระงับความปวดจึงน่าจะทำได้ ไม่ควรคิดว่าจะทำให้ผู้ป่วยซึมขาดสติสูญเสียการรับรู้ เพียงแต่ต้องปรับยาให้เหมาะสม การควบคุมอาการปวดได้กลับจะมีผลดีต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วย ช่วยประคองสภาวะจิตใจให้เขาจากไปด้วยดีได้ เพราะความปรารถนาจะตายดีไม่ได้หมายความว่าตายโดยมีความเจ็บปวดพ่วงไปด้วย

คุณวรรณา จารุสมบูรณ์

กระบวนกรการอบรมเผชิญความตายอย่างสงบ

            การแพทย์แบบประคับประคอง คือการดูแลที่ให้ความสำคัญกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะในเรื่องกายภาพเท่าที่จะทำได้ อย่างเช่น เมื่อผู้ป่วยมีภาวะแน่นท้อง เราอาจเจาะท้องเพื่อเอาน้ำออกได้ ไม่ใช่ปล่อยให้ผู้ป่วยแน่นท้องจนนอนไม่ได้ จึงต้องตัดสินใจว่าจะทำแค่ไหนระหว่างการไม่ทำอะไรเลยกับการทำมากเกินไป โดยดูตามอาการของโรค และประเมินให้ดีว่าเป็นอย่างไร 

            บางคนให้ยาแก้ปวดแล้วยังไม่ดีขึ้น เพราะมีความปวดจากสาเหตุอื่น เช่น นอนในท่าเดิม อย่างนอนเตียงพยาบาลนานๆ จะปวดมาก แต่คนไข้สื่อสารไม่ได้ จึงอาจจะร้องครวญคราง ถ้าเราช่วยปรับบางท่าจะทำให้อาการดีขึ้น จึงต้องประเมินดีๆ 

            ญาติจำนวนมาก มักจะบอกว่าอยากนำผู้ป่วยไปตายที่บ้าน แต่แล้วต้องนำกลับมา เพราะเขาไม่เข้าใจว่าระยะสุดท้ายจริงๆ เป็นอย่างไร ภาวะหายใจลำบากเป็นอย่างไร ฯลฯ พยาบาลสามารถช่วยเตรียมความเข้าใจให้ญาติได้ว่า ถ้าใกล้ภาวะสุดท้ายจริงๆ จะเกิดอะไรได้บ้าง โดยเฉพาะบางคนพอถึงระยะสุดท้ายจริงๆ ญาติจะกังวลใจว่าช่วยเหลือผู้ป่วยไม่ได้มาก โดยเฉพาะเรื่องอาหาร บางทีผู้ป่วยไม่กินแล้ว แต่ญาติยังพยายามจะป้อน เพราะคิดว่าถ้าไม่กินแล้วจะตาย แต่ข้างในเขาไม่รับแล้ว 

            เคยถามญาติว่าพอถึงวาระสุดท้าย อะไรที่สำคัญกว่าเรื่องกิน เขาบอกว่าอาจจะได้คุยได้สั่งเสีย ถึงเขาจะหมดสติ ไม่รับรู้ แต่หูยังได้ยิน ถ้าในขณะนั้นญาติพีโพยตีพายจะยิ่งทำให้เขาไปลำบากขึ้น ยิ่งใกล้ระยะสุดท้าย ขณะที่ประสาทสัมผัสอื่นอาจจะเสื่อม แต่หูจะได้ยินมากขึ้น การทำสิ่งต่างๆ จึงต้องระมัดระวัง อ่อนโยน รวมถึงญาติด้วย จะสั่งเสีย จะสวดมนต์ให้บอกไปเลย

ขอขอบพระคุณ 

รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล หัวหน้าหน่วยพาลลิเอทีฟแคร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ผู้ศึกษาเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กมาอย่างยาวนาน

** จาก 'อาทิตย์อัสดง' จดหมายข่าวการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย  “ช่วงขณะสุดท้ายของชีวิต : ภาวะร่างกายและการดูแล”  ปีที่ ๒ ฉบับที่ ๖ ประจำเดือนตุลาคม – ธันวาคม  ๒๕๕๓