ในช่วงปี 2568 - 2569 หนึ่งในคำที่ถูกพูดถึงมากที่สุดในวงการประกันสุขภาพไทย คือ "Copayment" หรือ "การร่วมจ่าย" หลายคนได้ยินแล้วรู้สึกไม่สบายใจ บางคนถึงขั้นมองว่าเป็นการลดคุณค่าของประกันแบบเดิมที่เคย "จ่ายจบ" ได้ทั้งหมด แต่ถ้ามองให้ลึกลงไป Copayment อาจไม่ใช่ตัวร้าย อย่างที่ถูกเข้าใจ หากแต่เป็นกลไกใหม่ ที่กำลังพยายามแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบประกันสุขภาพที่เริ่มแบกรับต้นทุนไม่ไหว
Copayment จาก “จ่ายแทนทั้งหมด” สู่ “ร่วมรับผิดชอบ”
Copayment คือ รูปแบบประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกัน ต้อง “ร่วมจ่าย” ค่ารักษาพยาบาลบางส่วนตามสัดส่วนที่กำหนด เช่น 10%, 20% หรือ 30% ของค่ารักษาทั้งหมด พูดให้เข้าใจง่ายที่สุด คือ จากเดิมที่บริษัทประกัน “รับจบ” ตอนนี้กลายเป็น “ช่วยกันจ่าย” โดยในประเทศไทย ระบบนี้เริ่มถูกนำมาใช้กับกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อควบคุมต้นทุนและทำให้ระบบประกันมีความยั่งยืนมากขึ้น
โดยก่อนหน้านี้ ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายได้รับความนิยมสูง เพราะให้ความคุ้มครองแบบ “ไม่ต้องคิด” แต่ปัญหาที่ตามมาคือ:
• ค่าเคลมเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
• ค่าเบี้ยประกันปรับขึ้นทุกปี
• คนที่ไม่เคยเคลม กลับต้องจ่ายแพงขึ้นตาม “ภาพรวมของพอร์ต”
ซึ่งข้อมูลในตลาดสะท้อนว่า เบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 3–5% ต่อปี จากต้นทุนค่ารักษาที่สูงขึ้น สิ่งที่เกิดขึ้นจริง คือ ระบบเดิม “แฟร์ในภาพรวม” แต่ “ไม่แฟร์ในระดับบุคคล“ ที่อาจต้องแบกรับเบี้ยที่สูงตามพอร์ตทั้ง ๆ ที่ในปี ๆ หนึ่ง อาจไม่ได้มีการเคลมประกันเลย Copayment จึงถูกออกแบบมาเพื่อแก้ปัญหานี้โดยตรง
โดยหากเปรียบเทียบให้ชัด ระหว่างประกันแบบเหมาจ่าย vs Copaynment ก็คือ
แบบเหมาจ่าย (เดิม)
• ลูกค้า: สบาย ไม่ต้องจ่ายเพิ่ม
• บริษัท: รับความเสี่ยงเต็ม
• เบี้ย: มีแนวโน้มขึ้นตามพอร์ต
แบบ Copayment (ใหม่)
• ลูกค้า: ต้องร่วมจ่ายบางส่วน
• บริษัท: คุมความเสี่ยงได้ดีขึ้น
• เบี้ย: มีโอกาสควบคุมได้มากกว่า
Copayment จึงไม่ใช่แย่กว่า แต่เป็นการย้ายสมดุลของความเสี่ยงจากบริษัท → กลับมาที่ผู้เอาประกันบางส่วน
แล้ว Copayment น่ากลัวจริงไหม?
ความกลัวส่วนใหญ่เกิดจากความไม่เข้าใจ หลายคนคิดว่าเราต้องร่วมจ่ายทุกครั้งหรือจ่ายหนักจนไม่คุ้ม แต่ในความเป็นจริง เงื่อนไข Copayment ในไทย มักมี “Trigger” เช่น
• เคลมเกินระดับที่กำหนด
• เคลมถี่เกินไป
• ใช้บริการเกินความจำเป็น
และในบางกรณี หากพฤติกรรมการเคลมดีขึ้น อัตรา Copayment ยังสามารถ “ลดลงหรือกลับเป็น 0% ได้” ในปีถัดไป แปลว่า Copayment มันไม่ใช่บทลงโทษ หากแต่เป็น “กลไกควบคุมพฤติกรรม” ที่ทำไม่เห็นคนเคลมตามความเป็นจริง
ข้อดีที่คนมักมองข้าม
1. เบี้ยประกันเข้าถึงง่ายขึ้น
เพราะมีการแบ่งภาระค่าใช้จ่าย ทำให้เบี้ยถูกลงในหลายแผน
2. ลดปัญหาเคลมเกินจำเป็น
เมื่อมีส่วนร่วมจ่าย ผู้เอาประกันจะตัดสินใจรอบคอบขึ้น
3. ระบบมีเสถียรภาพมากขึ้น
ลดโอกาสที่เบี้ยจะพุ่งแรงในระยะยาว
4. แฟร์กับคนที่ไม่ค่อยเคลม
เพราะไม่ต้องแบกรับต้นทุนของคนที่เคลมหนักเหมือนในอดีต แต่อย่างไรก็ตาม Copayment มี “ราคาที่ต้องจ่าย” เช่นกัน
• ต้องมีเงินสำรองเมื่อเข้าโรงพยาบาล
• ต้องเข้าใจเงื่อนไข trigger ของแต่ละแผน
• อาจมีข้อจำกัดเรื่องเครือข่ายโรงพยาบาล
ที่สำคัญคือความเสี่ยงไม่ได้หายไป แต่ “ย้ายมาอยู่ที่เงินสด ณ วันที่ต้องใช้” ดังนั้น การจะใช้ Copayment ให้เป็น หรือให้คุ้มค่า ก็ต่อเมื่อใช้อย่างเข้าใจ เช่น พิจารณาเลือกแผน ที่เงื่อนไขไม่ซับซ้อน,ใช้โรงพยาบาลใน Network ที่ประกันครอบคลุมเพื่อลดภาระ, สำรองเงินเผื่อค่าใช้จ่าย 10–30% และหลีกเลี่ยงการเคลมที่ไม่จำเป็น เป็นต้น
สุดท้ายนี้ Copayment ไม่ได้เป็นการลดคุณค่าของประกัน แต่คือการ “ปรับสมดุลใหม่” ของทั้งระบบ ตามบริบทของโลกที่ค่ารักษาพยาบาลพุ่งขึ้นต่อเนื่อง ดังนั้น โมเดลประกันแบบเดิมอาจไม่สามารถอยู่รอดได้อีกต่อไป Copayment จึงไม่ใช่เรื่องของดีหรือแย่ แต่เป็นเรื่องของ “ความยั่งยืน” และสุดท้ายแล้วประกันสุขภาพในยุคใหม่ ไม่ได้มีไว้เพื่อจ่ายแทนทุกอย่าง แต่มีไว้เพื่อ “ลดความเสียหายที่เรารับไม่ไหว” ถ้าเข้าใจจุดนี้ Copayment จะไม่ใช่สิ่งที่ต้องกลัว แต่จะกลายเป็น “เครื่องมือทางการเงิน” ที่ใช้ได้อย่างชาญฉลาด
ข่าวเด่น